RECORDAR que ante la ocurrencia de un accidente:

Informe de inmediato a su jefe directo y al prevencionista.
Si la situación lo permite, espere instrucciones para ingreso a mutual.
Si el trabajador no quiere ser ingresado a atención médica, complete la declaración correspondiente.

REPORTE FLASH DE INCIDENTE / ACCIDENTE

Antecedentes del Incidente / Accidente

Empresa:

Área:

Nº Servicio (Opcional):

Nombre del Accidentado:

RUT:

Cargo o Función:

Dirección del accidente:

Ciudad:

Fecha del Accidente:

Hora:

¿Utilizaba EPP?:

Tipo de Incidente / Accidente y Daños

Tipo de Accidente / Incidente:

Trabajo Trayecto Incidente

Grave Fatal Otro

Casa al Trabajo Trabajo a Casa

Daños Generados (Debe marcar al menos uno):

A las Personas A los Materiales/Equipos Al Medio Ambiente Persona Externa Sin Daños Adicionales

Descripción y Acciones Inmediatas

Descripción breve del Incidente / Accidente:

¿Ingresa a Mutual?:

Descripción de acciones tomadas:

Fotografía o Croquis Puede adjuntar hasta 5 fotografías (Opcional).

Datos Autor del Informe

Nombre y Apellido:

Cargo:

Dibuje su firma aquí (Obligatorio):

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